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中国互联网医疗能从美国商业医疗险商业模式中获得什么?

点评

科技传媒网 方正证券 2016-10-08 18:38

尽管中国和美国在社会制度、经济发展水平、医疗卫生制度、居民消费习惯等影响健康险市场的几个重要因素存在明显差异。但美国商业健康险市场如此发达,运作良好,

  科技媒体医疗网讯 近日,方正证券发布了一份《商业险打通互联网医疗商业模式闭环》的行业报告,该报告从医改和医疗大数据的角度,对打破目前互联网医疗商业模式困局提出了建设性的观点。

  美国商业健康险发展历史沿革

  尽管中国和美国在社会制度、经济发展水平、医疗卫生制度、居民消费习惯等影响健康险市场的几个重要因素存在明显差异。但美国商业健康险市场如此发达,运作良好,其发展规律必然对中国发展健康险带来重大启发。2014年美国商业健康险市场规模达到2.2万亿美元,同比增长6%。从规模上,美国商业健康险市场规模已达到中国的60多倍。

  纵观美国商业健康险的发展历程,我们认为有几点重要认识:

  充分市场化的医疗供给体系以及管理式医疗的兴起是健康险发展的前提。美国1920年代雇主主导的健康维护组织—凯撒医疗模式出现和1930年代医疗机构主导的“蓝十字蓝盾”计划的出现反映了美国医疗市场的供需完全由市场引导。同时,这两个组织均带有健康维护的性质,是管理式医疗的初级阶段。他们的出现开启了美国健康险的发展历史。

  团险应优先于个险。在美国,团险是非常重要的市场。1940-1960年代,在政策的推动下,美国商业保险机构大规模进军团险市场,并一直成为美国健康险市场的主流。个险市场是2010年奥巴马医改强制推行之后开始快速发展起来。但由于个险道德风险和逆向选择风险巨大,商报机构积极性不强。

  保险是商业闭环的关键,管理式医疗的主导权最终归属于保险。从1920年代的雇主主导的凯撒医疗模式,到1930年代医疗机构主导的“双蓝”医疗模式,再到1970年代保险机构主导的HMO模式,背后的逻辑是医疗市场从供需双方的结构向“供方-支付方-需方”的商业闭环演进。

  支付方式改进释放健康险良性发展的前进动力。1983年,美国开始引进并大规模应用DRGs付费方式,极大的改善健康险的控费能力,美国商业健康险也得到了快速发展。

  

  图表27:美国健康保险市场发展历史

  美国主要健康险公司均实现盈利

  从国际经验看,目前美国的健康保险已经取代医疗服务成为整个健康产业链中的核心。美国前五大商业健康险公司分别是联合健康、安森保险、哈门那、安泰保险和信诺保险,且均为世界500强企业。2015年,五家商业健康保险公司的保费收入分别为1272亿美元,734亿美元,524亿美元,516亿美元和296亿美元。

  从美国前五大商业健康险公司的运营情况来看,健康险行业能够保持稳定盈利。(1)与国内健康险公司“投资驱动型”不同,美国商业健康险公司的保险业务能够实现盈利,投资业务收入仅占营业收入很小比例,且呈现逐年下降趋势,2015年美国前五大商业健康险公司投资业务收入占营收比重在3%以内。(2)净利润相对稳定,近几年保持在2%-6%之间。(3)健康险业务赔付率也保持稳定,除信诺保险以外其余4家公司在80-85%之间,信诺由于主打高端市场,赔付率较其他公司低。

  

  图表28:2006-2015年健康险公司保费收入规模

  

  图表29:2006-2015年健康险公司投资收益/营收

  美国商业健康险打通以后的商业模式

  在美国商业健康险发展的初期,传统费用报销型保险产品占主导,保险与健康服务处于相对割裂的状态,双方缺乏深度的融合。直到1973年美国通过了《健康维护法组织法》以后,健康管理组织兴起,健康管理服务也逐步融入健康险,成为健康险管理风险的重要手段,因此也将健康管理称健康风险管理。美国医疗健康产业因为美国商业健康险与健康风险管理的共同参与,有效抑制了医疗费用过快增长。

  经过30多年的发展,美国健康险的经营模式在20世纪90年代完成了由传统的费用报销型到管理式医疗的转型,完成了真正意义上的打通健康险的商业模式。从客户消费体验方面,管理式医疗较传统报销型更有优势,将健康管理和健康维护纳入健康保险服务,丰富了健康保险的服务内涵。从成本控制(医疗控费)方面,管理式医疗加强了“医”“保”合作,强化对医疗行为的管控,促使医疗资源合理使用,减少过度医疗行为导致的医疗费用快速上涨。

  随着健康产业链走向成熟,健康险在整个医疗健康产业链中起到重要的桥梁作用,对上游,整合产业链中健康服务资源、医疗服务资源、药品和信息等环节的作用,对下游,成为对接患者健康需求、提供整合式服务模式,相应地产生新型的商业模式:健康险+医疗、健康险+健康管理、健康险+PBM、健康险+互联网、PBM等。

  

  图表32:美国商业健康险打通以后形成多种商业模式

原文链接:http://www.itmsc.cn/archives/view-125681-1.html
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(责任编辑:夏喧)

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